TRATAMIENTO ENDOLUMINAL DE VARICES

(MIEMBROS INFERIORES CON LÁSER DIODO DE 810 NM)

Dr. Claudio Manuel Codina Médico Cirujano - Buenos Aires - Argentina.

INTRODUCCIÓN:

Las técnicas endoluminales son la ultima opción desarrollada en el tratamiento de las várices de miembros inferiores. (1,2,3,4)
En los últimos años se desarrollaron diferentes técnicas, que fueron presentadas en diferentes congresos, siempre buscando una alternativa terapéutica a la cirugía . 
Todas estas técnicas buscaron un mínimo de invasividad con un resultado que igualara o superara a la cirugía, mejorando los tiempos de recuperación de los pacientes, y considerando su reincorporación laboral.
Resumiendo las distintas técnicas, las opciones terapéuticas en los Reflujos Tronculares serían:

1)Cirugía tradicional : ligadura del cayado de la Safena interna y stripping escalonado. Microcirugía en colaterales. Mini Sherman en perforantes.(5,6)
2)Cirugía con aplicación del método CHIVAS: Se aplican los mismos criterios que en la anterior, cambiando en la denominación de los reflujos.(7,8)
Se debe destacar la aplicación de los criterios estéticos que fueron mejorando no solo los resultados terapéuticos a nivel fisiopatológico, sino también en cuanto a la estética en general.(9,10)
La internación mínima así como la aplicación de anestesia local con o sin apoyo de neuroleptoanalgesia, con la utilización de medicamentos cuyos efectos pueden ser revertidos, abreviaron notoriamente los tiempos de internación, evolucionando la cirugía flebológica a transformarse en cuasi ambulatoria o de mínima internación.(11)
Las otras opciones terapéuticas se pueden enumerar como: 1)Ecoesclerosis : Esclerosis ecoguiada de los reflujos tronculares, ya sean verticales u horizontales, utilizando distintos medicamentos esclerosantes como el POLIDOCANOL o HIDROXIPOLIDODECANO, en concentraciones del 2, 3 y 4 % , con una efectividad del 50 - 75 % en la correción de los reflujos mencionados.(12) 
2)Colocación endoluminal de Oclusores: Se coloca el Oclusor por vía percutánea, liberándolo en el punto de reflujo. Se debe medir previamente el diámetro venovaricoso para la confección del mismo, y así obtener una oclusión efectiva.(13) 
3)Catéter endoluminal para la aplicación de Microondas CLOSURE: Técnica efectuada endoluminalmente , que necesita de determinados requisitos para ser implementada, como la evacuación del contenido sanguíneo de la vena a tratar, asi como el contacto del catéter con las paredes venosas. (2)
Hasta aquí, la simple enumeración de las distintas opciones terapéuticas, sin considerar contraindicaciones ni viabilidad de aplicación en cada caso en particular, ni los costos de cada tratamiento.
El tiempo de evolución de estos métodos opcionales se ha dado en forma contemporánea, teniendo distintos puntos de desarrollo y difusión. 

Paciente masculino 48 años Reflujo safeno y perforante con trastorno trófico y úlcera Maleolar interna en actividad.	A los 30 días pos.	A los 60 días pos.
A los 60 días, úlcera cicatrizada Y Trastorno trófico en regresió
Paciente femenino 70 años Reflujo safeno desde el Hunter Golfo safeno de 60mm de diámetro	Golfo de 60 mm Registro ecodoppler Láser endoluminal pre	Regsitro por ecodoppler del disparo del láser endoluminal
Tratamiento de la persistencia de los reflujos a los 20 días	Vista Final.
El paciente masculino, 72 años, Lipodistrofia bilateral por perforantes Insuficientes. Erisipelas a repetición.		Láser endoluminal post. A los 60 días
Láser endoluminal post. A los 60días Trastornos tróficos en regresión.
Paciente masculino, 37 años Reflujo safeno a partir de la segunda válvula y perforantes a partir del Hunter.	Control a los 20 días post.	Control a los 20 días post.

DESARROLLO DE LA TÉCNICA ENDOLUMINAL CON LÁSER DIODO DE 810 NM

La técnica Endoluminal con Láser de 810 nm para el tratamiento de varicosidades superficiales se remonta a 1998. BONET SALAT publica un estudio previo donde detalla la técnica endoluminal utilizada para el tratamiento de 43 várices superficiales, en 21 pacientes, 9 de los cuales se detallan como reflujos de la unión SafenoFemoral , efectuándose la técnica bajo control fleboendoscópico. La introducción de la fibra quirúrgica endoluminal se hacia a través de un ABBOTCATH 16 g, con un diferente abordaje para el videofleboscopio. Se establecía un protocolo de tratamiento, determinando la fluencia necesaria para la normalización de los reflujos.(14) (15)
Si bien era un estudio a corto plazo, y utilizaba un tipo de neuroleptoanalgesia que requería una internación mínima, la ductilidad del método así como la factibilidad de su aplicación me determinaron a probar el tratamiento en sí con mis pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS

Entre abril del 2000 y marzo del 2001 se efectuaron 116 Procedimientos Endoluminales con Láser de 810 nm, en 68 pacientes con patología varicosa de 3 y 4 grado. Se trataron 69 Reflujos a nivel Safenofemoral o vertical, y 47 reflujos horizontales o a nivel de venas Perforantes. 
De los 68 pacientes, 12 fueron hombres y 56 fueron mujeres.
Se canalizó en forma percutánea el trayecto varicoso determinado por su superficialidad, efectuando el tratamiento desde lo proximal a lo distal, por la imposibilidad del avance de la fibra quirúrgica en forma ascendente después de haber efectuado el disparo del Láser tratante.
El nivel del tratamiento se establece por la visualización del colimador Láser, que marca por transiluminación el nivel en el que se encuentra la punta de la fibra quirúrgica, que es donde el Láser actúa terapéuticamente. 
La fibra quirúrgica endoluminal es prácticamente invisible al Ecodoppler, si no esta efectuando el disparo terapéutico. 
En el tratamiento del reflujo SafenoFemoral, se canaliza la vena a la altura del Maleolo Interno, y se avanza con la fibra quirúrgica en forma ascendente, como se pasa un Fleboextractor, o se trata en forma escalonada, como si fuera una Microcirugía de varices s/t de Muller. (16) 
La fluencia utilizada en los tratamientos endoluminales, se fue incrementando de los 8 a 10 watts, hasta los 10 a 16 watts en megapulsos de 4 segundos, sea en disparos estáticos o en movimiento.
La potencia del disparo determina la efectividad del tratamiento, y debe ser considerada de acuerdo al criterio y la experiencia en la aplicación del mismo. (17) 
Los reflujos horizontales dependiendo de venas Perforantes deben ser tratados con mapeo previo exhaustivo, que determine todos los puntos de tratamiento, ya que la persistencia de un punto de reflujo horizontal puede determinar la persistencia o recidiva de un reflujo vertical, o viceversa.(18, 19) 
Todos los tratamientos fueron efectuados bajo el efecto de anestesia local, con Lidocaína al 0.5 %, utilizando neuroleptoanalgesia en el caso de que el paciente lo requiriera.El tratamiento es dinámico y necesita de una estrecha colaboración del paciente, para tratar todos los puntos de reflujo marcados previamente.
La tolerancia al tratamiento ha sido notable, pudiéndose tratar una paciente portadora de Síndrome de Down , en forma convencional y sin necesidad de sedación antes o durante el procedimiento. 
Para la introducción percutánea de la fibra quirúrgica, se utiliza un introductor de calibre 18-20 G, de acero inoxidable y borde biselado, ya que este material resulta inífugo ante el disparo endoluminal del Láser, cosa que con el Abbocath no sucedía, pudiendo encenderse el mismo en el momento de la extracción de la fibra quirúrgica, con la consecuente quemadura del paciente. 
La acción efectiva del Láser Endoluminal se comprueba en forma inmediata por el Ecodoppler, como una inmediata reducción del diámetro transversal de la vena tratada, con presencia de flujo ascendente y desaparición del reflujo descendente preexistente. 
A esto se le suma el refuerzo de la trama fibrosa de la vena, con ausencia de trombosis en el interior de la misma. La misma persiste en su colapsabilidad.
La efectividad a nivel de las Venas Perforantes se determina por la disminución inmediata en el diámetro del ojal aponeurótico de la Perforante, de acuerdo a su palpación en el mapeo previo.
Al finalizar el procedimiento endoluminal, se coloca un vendaje elastocompresivo tricapa, que se retira a las 48 hs de efectuado el mismo. No se indica reposo ni ninguna limitación en los movimientos ni en la estación de pie, con la posibilidad de una reinserción inmediata laboral.
A las 48 hs, se retira el vendaje compresivo, se controlan los puntos de punción, y se continua con elastocompresión durante 7 días más,ya sea a través de un vendaje elástico o con el uso de medias de elastocompresion graduada de 20 mn hg, durante el día y mientras se efectúan las tareas diarias habituales. Durante la noche se retira la elastocompresión, que se reasume a la mañana siguiente. 
Por ser un procedimiento mínimamente invasivo,se efectúa cobertura antibiótica profiláctica, con 4 g diarios de Cefalosporina durante 48 hs. 
También se indica tratamiento analgésico preventivo con 400 mg de ibuprofeno c/6-8 hs según necesidad.

CONCLUSIONES

La efectividad del tratamiento endoluminal, fue superior al 85 %, en el primer intento.
Los tratamientos de los reflujos persistentes se efectuaron a los 21 días de la persistencia de los mismos,consiguiendo un 100% de efectividad al ir adecuando la fluencia en los disparos del Láser endoluminal, de acuerdo a la importancia de los reflujos que se trataban.
La falla en el tratamiento en el primer intento puede deberse:1) A la falta de potencia adecuada del disparo Láser, de acuerdo a la importancia del reflujo persistente. 
2) A la falta de observancia de la elastocompresión post-tratamiento, ya sea por intolerancia, o por no seguir las indicaciones del mismo.
No hubo ninguna complicación inmediata ni alejada,como infección, hemorragia, hematomas o trombosis.
No hubo necesidad de guardar reposo específico como consecuencia del procedimiento endoluminal. La reincorporación laboral fue inmediata, habiéndose efectuado el tratamiento endoluminal en policía, azafata, vigilante nocturno, y portero, quienes no tuvieron ningún tipo de limitación para reasumir su trabajo en forma inmediatamente después de haber sido efectuado el procedimiento.
Los controles postratamiento se efectuaron a los 15, 30, 60 y 120 días con Ecodoppler, que mostraban flujo normal con ausencia de los reflujos preexistentes.
Clínicamente se aprecia una descongestión de los trayectos varicosos, con la normalización de los tratornos tróficos,generándose focos de reepitelización a corto plazo.
Retrogradan en forma notoria todos los síntomas acompañantes, como el dolor, la pesadez y el edema vespertino.
Por ser un procedimiento mínimamente invasivo, pero con una equivalencia quirúrgica, se recomienda efectuar el procedimiento en quirófano o en un cuarto especialmente acondicionado, siguiendo los preceptos quirúrgicos usuales con respecto a la asepsia que se debe guardar durante la realización del mismo.

RESUMEN
Se presentan 116 casos de Tratamiento Endoluminal de Várices con Láser de 810 nm de longitud de onda. 
Se han tratado reflujos tronculares, horizontales y verticales, con una efectividad mayor al 80 % de resultados positivos.
Todos los tratamientos se efectuaron con anestesia local y en forma ambulatoria.
Todos los pacientes tuvieron una reincorporación laboral inmediata.

BIBLIOGRAFÍA
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Catheter for endovenous valve restoration. XIII World Congress of Phlebology, UNION INTERNATIONALE DE PHLEBOLOGIE, 6-11 Septiembre 1998, Sydney, Australia.
(2)Weiss,RA, Widmer, M, et allies. Controlled Radiofrequency endovenous vein occlusion for the treatment of venous insufficiency. XIII World Congress of Phlebology,UNION INTERNATIONALE DE PHLEBOLOGIE, 6-11 Septiembre 1998, Sydney, Australia.
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